Reconstrucción “Todo-Adentro” del LCA en una Basquetbolista de 15 Años: Experiencia Quirúrgica

Introducción

Presentamos el caso de una paciente femenina de 15 años, jugadora de baloncesto, con rotura completa del ligamento cruzado anterior (LCA) y fisis abiertas (aún en crecimiento). En atletas jóvenes de deportes de pivote como el baloncesto, la inestabilidad de rodilla por lesión de LCA es particularmente problemática debido a los cambios de dirección explosivos y giros frecuentes. La técnica de reconstrucción “todo adentro” (all-inside) del LCA ha cobrado importancia en estos pacientes, ya que permite una reconstrucción anatómica minimizando el daño a los cartílagos de crecimiento y la masa ósea. Este enfoque quirúrgico, combinado con procedimientos de refuerzo extraarticular, busca restaurar la estabilidad de rodilla en deportistas jóvenes de alto rendimiento con menor riesgo de re-ruptura y sin comprometer el crecimiento futuro.

Descripción del Caso

La paciente sufrió la lesión del LCA durante un partido de baloncesto, al realizar un cambio de dirección rápido con apoyo en una sola pierna, mecanismo típico de rotura ligamentaria no-contacto en este deporte. A la exploración presentaba inestabilidad anterior y un pivot shift positivo de grado alto, indicando deficiencia rotacional significativa. Dada su edad (15 años) con cartílagos de crecimiento aún abiertos, se planificó una reconstrucción trans-fisaria cuidadosa preservando las fisis lo máximo posible. Anatómicamente, en pacientes esqueléticamente inmaduros se deben evitar túneles que dañen la placa de crecimiento distal del fémur y proximal de la tibia. Biomecánicamente, también se consideró que el baloncesto impone cargas rotacionales elevadas en la rodilla – saltos, aterrizajes, giros en pivot – lo que exige una reconstrucción robusta capaz de resistir dichos esfuerzos sin aflojarse ni fallar. La combinación de la técnica todo-adentro con un refuerzo anterolateral se decidió para abordar tanto la estabilidad anteroposterior como la estabilidad rotacional de la rodilla lesionada.

Técnica Quirúrgica

Elección del injerto: Se optó por un autoinjerto tendinoso de isquiotibiales, específicamente el tendón del semitendinoso, evitando injertos con bloques óseos (p. ej. HTH rotuliano) dado el riesgo para las fisias. Los injertos de isquiotibiales presentan ventajas conocidas en jóvenes: menor morbilidad en el sitio donante y recuperación más rápida de la movilidad en comparación con el tendón rotuliano. En nuestra paciente solo se tomó el semitendinoso, el cual se preparó en un injerto cuádruple (doblado dos veces) para lograr un grosor adecuado. Esta configuración de 4 hebras de tendón logra un diámetro de injerto mayor (≥8 mm), equiparable al LCA nativo, reduciendo el riesgo de reruptura. Si el diámetro no hubiese alcanzado lo deseado, estaba previsto añadir también el tendón gracilis (configurando 5-6 hebras) para incrementar 1–1,5 mm el grosor. Un injerto >8 mm de grosor se asocia con menores tasas de falla en ACL, especialmente en pacientes atléticos. Cabe destacar que usar solo el semitendinoso (preservando el gracilis) con técnica todo-adentro es posible en muchos casos – la longitud total requerida del injerto corto es ~6–7 cm – lo que con frecuencia se logra con un solo tendón. Esto reduce la lesión muscular y mantiene en parte la fuerza de flexión e interna de la tibia al conservar el gracilis.

Técnica todo-adentro: A diferencia de la técnica convencional de túneles completos, la técnica todo-adentro crea túneles “ciegos” (hoyos o sockets) en fémur y tibia, sin atravesar la cortical opuesta. Se utilizaron dispositivos especiales de perforación retrógrada (ej. broca FlipCutter) y guías de alineación que permiten taladrar desde adentro de la articulación hacia afuera, formando cavidades de anclaje de 20–30 mm en el hueso. Esto preserva las corticales óseas, manteniendo la “bone stock” del fémur y la tibia. En primer lugar, bajo control artroscópico, se identificaron los puntos anatómicos de inserción del LCA roto. En el fémur, se marcó el centro de la huella femoral del LCA, aproximadamente posterior a la “cresta del residente” en la pared lateral de la escotadura intercondílea. Luego, mediante un guía de perforación fuera-dentro, se introdujo la broca retrógrada a través de una mini-incisión lateral y se creó un túnel femoral de ~20 mm de profundidad, enteramente epifisario, para no dañar la fisis distal femoral. De forma similar, a través del portal anteromedial se posicionó una guía en la huella tibial anatómica del LCA y se taladró un túnel tibial corto de ~25–30 mm, cuidando minimizar la violación de la fisis proximal tibial. Con ambas cavidades óseas preparadas, se pasaron suturas guía (FiberStick® en fémur, TigerStick® en tibia) a través de los túneles y la articulación. Tirando simultáneamente de estas suturas se logró arrastrar el injerto cuádruple de semitendinoso dentro de la rodilla, alojando sus extremos en los túneles femoral y tibial.

Instrumental utilizado en la técnica todo-adentro del LCA. (A) Guía fuera-adentro para túnel femoral; (B) Electrodo de radiofrecuencia calibrado para limpieza y medición intraarticular; (C) Dispositivo calibrado de medición/marked para profundidad de túnel; (D) Esquema de la guía femoral y broca retrógrada (FlipCutter) creando un túnel en el cóndilo femoral lateral.

Fijación del injerto: Se empleó fijación cortical suspensoria en ambos extremos, utilizando botones ajustables de titanio (tipo TightRope®) anclados en la cortical lateral femoral y cortical lateral tibial. Al traccionar las suturas, el injerto se “docking” en los túneles: primero se aseguró el botón femoral al salir por el orificio de entrada lateral del fémur (confirmando artroscópicamente que se volteó correctamente y contactaba hueso), luego se introdujo completamente el injerto en el túnel tibial y se fijó el botón tibial de igual manera. Esta dual suspensión cortical proporciona una fijación inicial muy sólida sin necesidad de tornillos dentro del túnel. Adicionalmente, al no violar el periostio en la salida de túneles, suele haber menos dolor posoperatorio y menor reacción perióstica. El injerto quedó con ~25 mm alojados en el túnel femoral, ~25 mm intraarticular y ~20 mm en el túnel tibial, asegurando una longitud de contacto hueso-tendón adecuada para su integración. Se comprobó un rango completo de movimiento sin choque del injerto y una buena tensión isométrica. La estabilidad anteroposterior fue inmediatamente restaurada (Lachman negativo intraoperatorio). No obstante, persistía cierta laxitud rotatoria en la prueba de pivot shift bajo anestesia, por lo que procedimos con el refuerzo extraarticular planificado.

Reforzamiento Específico Rotacional

Dada la alta demanda deportiva de la paciente (pivoteos constantes en baloncesto) y su pivot shift preoperatorio de grado III, se decidió realizar un refuerzo anterolateral concomitante a la reconstrucción intraarticular del LCA. En nuestro caso, efectuamos una tenodesis extraarticular lateral tipo Lemaire modificada: utilizando una tira de la fascia lata (banda iliotibial) fijada desde el cóndilo femoral lateral hasta la tibia proximal. Este refuerzo imita la función del ligamento anterolateral (ALL) y las estructuras capsulares anterolaterales para controlar la rotación de la tibia. Técnicas de refuerzo similares han mostrado aumentar la estabilidad rotatoria y disminuir las fallas del injerto en atletas de corte y giro, por lo que cada vez se emplean más en pacientes jóvenes de alto riesgo. Por ejemplo, en rodillas muy inestables de futbolistas o basquetbolistas, varios autores combinan la reconstrucción de LCA con una plastia extraarticular lateral (usualmente con banda iliotibial) para obtener mejores resultados postoperatorios.

En la tenodesis que realizamos, se hizo una incisión lateral adicional sobre el epicóndilo femoral lateral. Se obtuvo una banda de ~8 mm de ancho del tracto iliotibial distal (manteniendo su inserción de Gerdy) y se pasó por debajo del ligamento colateral lateral, reproduciendo el trayecto anatómico del ALL. El injerto de fascia lata se fijó en el fémur (justo proximal y posterior al epicóndilo lateral, punto isométrico del ALL) con un tornillo interferencial absorbible, a unos 30° de flexión de rodilla y leve varo, para tensionarlo adecuadamente. El extremo distal de la banda iliotibial reforzada quedó fijado de nuevo en su inserción tibial natural (Gerdy), completando la tenodesis. Este refuerzo proporciona un “amarre” lateral que limita la subluxación anterolateral de la tibia, disminuyendo marcadamente el pivot shift. Comparado con otras técnicas de refuerzo (por ejemplo, reconstrucción directa del ALL con un tendón gracilis independiente), la tenodesis con fascia lata es sencilla y utiliza tejido robusto local. En la literatura, tanto la reconstrucción anatómica del ALL como la tenodesis lateral extraarticular han mostrado reducir las tasas de reruptura de LCA en seguimiento de 2–5 años. En nuestro centro preferimos la tenodesis tipo Lemaire por la experiencia positiva previa y la mínima morbilidad añadida.

Esquema anatómico del complejo anterolateral de la rodilla, incluyendo el ligamento anterolateral (ALL) y las fibras capsulares/iliotibiales asociadas. Estas estructuras estabilizan la rotación de la rodilla y suelen lesionarse junto con el LCA, contribuyendo al fenómeno de pivot shift.

La combinación de la reconstrucción todo-adentro del LCA con este refuerzo anterolateral busca abordar ambos planos de inestabilidad. En pacientes con pivot shift alto, se ha identificado que añadir una reconstrucción del ALL o tenodesis lateral puede prevenir la persistencia de inestabilidad rotatoria residual. En nuestra paciente, tras el refuerzo, la prueba de pivot shift intraoperatoria se volvió negativa, evidenciando una clara mejora en la estabilidad rotacional de la rodilla.

Resultados y Reflexión

Postoperatorio inmediato: La paciente evolucionó satisfactoriamente. No presentó dolor intenso ni derrames significativos, posiblemente debido a la menor agresión ósea de la técnica todo-adentro (al conservar las corticales, se reduce la reacción inflamatoria). Se inmovilizó la rodilla con férula articulada en extensión cero inicial por 1 semana, permitiendo apoyo parcial con muletas. Desde la primera semana iniciamos fisioterapia enfocada en recuperar la movilidad (flexión progresiva) y activar el cuádriceps, evitando la carga rotacional excesiva en el injerto reforzado. Al no haberse atravesado las fisis con clavos ni tornillos, no se esperaban alteraciones del crecimiento óseo. Estudios han mostrado que la técnica todo-adentro causa una violación mínima de la placa de crecimiento – en nuestro caso, <5% del área fisaria tibial – muy por debajo de umbrales asociados a trastornos en el crecimiento. Esto brinda tranquilidad sobre el desarrollo óseo futuro de la paciente.

Rehabilitación y reintegración deportiva: La rehabilitación fue estrictamente supervisada por un equipo de medicina deportiva, adaptando los protocolos a las exigencias del baloncesto. En fases iniciales (semanas 2–6) se trabajó rango de movimiento completo y fortalecimiento isométrico; hacia 2–3 meses se introdujeron ejercicios propioceptivos y de equilibrio, cruciales para deportes de pivote. A los 4 meses la paciente inició trote suave y saltos lineales, incrementando paulatinamente la carga. Debido a que se realizó un refuerzo anterolateral, se tuvo especial cuidado en recuperar también la flexibilidad de la banda iliotibial para evitar restricción de rotación externa de cadera. No obstante, el protocolo de rehabilitación no sufrió grandes modificaciones por la tenodesis añadida – generalmente, la presencia de un refuerzo extraarticular no prolonga la rehabilitación más allá de lo habitual para un LCA, y la mayoría de cirujanos no altera significativamente el protocolo por ello. A los 6 meses poscirugía, la paciente ya realizaba cambios de dirección moderados y entrenamientos de habilidad sin contacto. Las pruebas objetivas (Lachman, pivot shift, KT-1000) mostraron una rodilla estable. Considerando su edad y nivel competitivo, planificamos el retorno a la competición cerca de los 9 meses tras la cirugía, una vez completara fases avanzadas de re-entrenamiento neuromuscular. Este tiempo objetivo (≈9 meses) concuerda con promedios reportados en atletas profesionales de baloncesto para volver al juego tras reconstrucción de LCA, aunque siempre individualizado según criterios funcionales más que calendario estricto.

Perspectivas y beneficios de la técnica: En reflexión, la experiencia con la técnica todo-adentro reforzada en esta paciente fue muy positiva. Se logró una reconstrucción anatómica y fisiológicamente amigable con su esqueleto en crecimiento, al tiempo que se proporcionó la estabilidad extra necesaria para su deporte. La paciente pudo evitar complicaciones como dolor anterior de rodilla o artrofibrosis, que a veces se ven con injertos rotulianos o técnicas transtibiales no anatómicas. Creemos que esta estrategia combinada tiene amplias aplicaciones en deportistas jóvenes: al preservar estructura ósea y minimizar síntomas posoperatorios, podría facilitar recuperaciones más rápidas y seguras. Diversos estudios ya señalan que la técnica todo-adentro ofrece resultados clínicos y de estabilidad equivalentes a técnicas tradicionales en pacientes adolescentes, con la ventaja añadida de menor dolor postoperatorio y menores complicaciones menores. Asimismo, la tendencia actual muestra una adopción creciente de refuerzos anterolaterales junto con la reconstrucción del LCA en poblaciones atléticas de alto riesgo, dado que combinados reducen marcadamente las tasas de reruptura comparado con LCA aislado (3% vs. >10% en algunos reportes). En nuestra práctica, observar la rápida recuperación funcional de esta paciente nos refuerza la confianza en recomendar la técnica todo-adentro con refuerzo en casos similares (adolescentes deportistas), siempre y cuando se cuente con la experiencia y herramientas adecuadas para ejecutarla correctamente.

Conclusión

La reconstrucción artroscópica “todo-adentro” del LCA, complementada con un refuerzo anterolateral extraarticular, demostró ser una solución eficaz y segura en esta paciente adolescente basquetbolista con fisis abiertas. La técnica permitió una colocación anatómica del injerto con mínima agresión a las placas de crecimiento, garantizando la estabilidad de la rodilla sin comprometer el desarrollo óseo. El refuerzo lateral aportó estabilidad rotacional adicional, un factor crítico para prevenir fallas en deportistas que realizan pivotes y cambios bruscos de dirección. A seis meses de la cirugía, la paciente presenta una rodilla funcionalmente estable, encaminada a retomar el baloncesto competitivo tras completar su rehabilitación.

En nuestra experiencia, esta combinación quirúrgica ofrece lo mejor de dos mundos: una sólida reconstrucción intraarticular del LCA con injerto de isquiotibiales de tamaño óptimo, y un respaldo extraarticular que protege al injerto de las demandas rotacionales extremas propias de deportes de alto impacto. Este caso pone de manifiesto la relevancia de individualizar la estrategia quirúrgica en pacientes jóvenes activos, innovando más allá de las técnicas estándar para maximizar la estabilidad sin añadir morbilidad. La técnica todo-adentro con refuerzo anterolateral se perfila así como una alternativa altamente recomendable en deportistas skeletamente inmaduros, pues atiende las preocupaciones de inestabilidad y crecimiento a la vez. En conclusión, la experiencia quirúrgica fue enriquecedora y gratificante, reafirmando el valor de adoptar enfoques modernos y anatómicos en la reconstrucción ligamentaria de rodilla para lograr los mejores resultados posibles en nuestros pacientes atletas más jóvenes.

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