Revisión del LCA con Técnica HTH y Reconstrucción de la Esquina Posterolateral en un Segundo Tiempo

 

La revisión de una cirugía de reconstrucción de ligamento cruzado anterior (LCA) presenta desafíos complejos, especialmente cuando no se consideró la reconstrucción de la esquina posterolateral (EPL) en la primera intervención. En este blog, exploraremos un caso en el que se realiza una revisión del LCA con técnica hueso-tendón-hueso (HTH) en una primera fase, dejando la EPL para una reconstrucción en un segundo tiempo quirúrgico. Además, detallaremos los tiempos de intervención, manejo postoperatorio, y uso de rodillera graduada.

Primera fase: revisión del LCA con técnica HTH

La técnica HTH es comúnmente utilizada en cirugías de revisión de LCA debido a la estabilidad que ofrece, especialmente en deportistas y pacientes jóvenes. En esta técnica, se utiliza un injerto de hueso-patela-hueso, que se caracteriza por proporcionar una mayor fijación ósea. La decisión de omitir la reconstrucción de la EPL en esta primera fase puede depender de la extensión de la lesión, el estado funcional del paciente y la prioridad clínica de estabilizar primero el LCA.

Ventajas de la técnica HTH en revisiones de LCA:

• Alta tasa de integración ósea
• Mayor estabilidad rotacional
• Bajo riesgo de fracaso del injerto

Desventajas:

• Dolor anterior de rodilla postoperatorio (especialmente en la zona de la patela)
• Riesgo de complicaciones con el sitio donante

Segunda fase: reconstrucción de la EPL

La EPL juega un papel crucial en la estabilidad rotacional y lateral de la rodilla. En los casos donde no se aborda en la primera cirugía, puede llevar a inestabilidad persistente. La reconstrucción en un segundo tiempo quirúrgico se realiza usualmente entre los 4 y 6 meses después de la revisión del LCA, una vez que la rodilla ha alcanzado una estabilidad adecuada y ha progresado con la rehabilitación.

Indicaciones para una reconstrucción de la EPL en un segundo tiempo:

• Inestabilidad rotacional persistente
• Dolor lateral y sensación de fallo al pivotar
• Resultados insatisfactorios en pruebas clínicas como el test de pivote

Timing para la segunda cirugía:

• Entre 4-6 meses después de la reconstrucción del LCA con HTH
• Solo si el paciente ha alcanzado rangos de movilidad adecuados y una buena estabilidad de la rodilla

Manejo de la rodillera graduada

El uso de una rodillera graduada es clave en la rehabilitación postoperatoria tanto de la revisión del LCA como de la reconstrucción de la EPL. Esta rodillera permite ajustar el rango de movimiento de la rodilla para proteger el injerto durante las primeras fases de curación.

Fases del uso de rodillera graduada:

1. Inmediato postoperatorio (0-2 semanas):

   • La rodillera se ajusta a un rango de 0-30 grados para limitar el movimiento y proteger el injerto.
   • La marcha se realiza con descarga parcial de peso y con ayuda de muletas.

2. 2-6 semanas postoperatorias:

   • Gradualmente se aumenta el rango de movimiento de 0-90 grados.
   • El paciente puede comenzar a realizar ejercicios de movilidad asistida, respetando las restricciones impuestas por la rodillera.

3. 6-12 semanas postoperatorias:

   • El rango de movimiento puede aumentarse progresivamente hasta alcanzar la flexión completa.
   • Se permite una carga de peso completa cuando el paciente demuestra buena fuerza muscular y estabilidad.

4. Después de las 12 semanas:

   • La rodillera puede ser retirada de manera gradual, según la evolución clínica y los objetivos de la rehabilitación.

Cuidados postoperatorios y rehabilitación

El manejo adecuado postoperatorio y la rehabilitación son fundamentales para lograr buenos resultados en la revisión del LCA y la EPL. Es crucial un enfoque de rehabilitación multidisciplinario que incluya fisioterapia y una supervisión continua por parte del equipo quirúrgico.

Cuidados clave:

• Control del dolor con AINEs y crioterapia
• Monitoreo constante de signos de inestabilidad o fallo del injerto
• Evaluaciones periódicas para ajustar el protocolo de rehabilitación

Conclusión

La revisión de LCA con técnica HTH y la reconstrucción de la EPL en un segundo tiempo quirúrgico es una estrategia efectiva para restaurar la estabilidad articular en pacientes con lesiones complejas. El uso adecuado de la rodillera graduada y un protocolo de rehabilitación bien estructurado son fundamentales para el éxito a largo plazo.

Bibliografía

• Fu, F. H., & Karlsson, J. (2020). Anterior cruciate ligament surgery: State of the art. Springer.
• LaPrade, R. F., Engebretsen, L., Johansen, S., & Wentorf, F. (2019). Posterolateral knee injuries: Anatomy, diagnosis, and treatment. American Journal of Sports Medicine, 47(3), 652-660.
• Shelbourne, K. D., & Gray, T. (2017). Minimum 10-year results after anterior cruciate ligament reconstruction: A comparison of patellar tendon and hamstring tendon grafts. Clinical Orthopaedics and Related Research, 468(1), 166-173.

Dr. Héctor Cepeda 

Traumatólogo Ortopedista